HIV cz. 2. PrEP, PEP, niewykrywalność wirusa, wiremia

HIV cz. 2. PrEP, PEP, niewykrywalność wirusa, wiremia

W części pierwszej autor omówił zagadnienie HIV, pisał o objawach zakażenia i zachowaniu po zakażeniu oraz przedstawił stan wiedzy na temat badań w kierunku HIV. Ta część jest o preparatach i lekach, o których w Polsce mało kto wie oraz o zagadnaniu niewykrywalności wirusa i wiremii.


Dwa bardzo tajemniczo brzmiące skróty, które warto znać i wiedzieć co z czym się wiąże. Osobiście jestem zdruzgotany sytuacją w Polsce i wiedzą na ten temat. Krótko mówiąc jest zerowa lub żenująca. Całkiem niedawno zadzwoniłem z ciekawości na kilka numerów polskich linii zaufania HIV/AIDS, które znalazłem w Internecie i starałem się dowiedzieć od pracujących w nich konsultantów czegoś na temat PrEP i PEP – szczerze? Ręce i nie tylko mi opadły z wrażenia, że Ci ludzie nie mają o tym pojęcia albo ich wiedza jest sprzed 20 lat.

Nie chcę tu nikogo piętnować ale pytanie o te skróty padło też na niedawnych wyborach Mr Leather Poland 2016 i niestety nie padła na niech żadna odpowiedź – szum trawy i cykanie świerszczy – taka była reakcja. Nic dziwnego, bo temat tych dwóch skrótów nie pojawia się nawet w broszurach o HIV/AIDS.

Czym jest PrEP?

Skrót pochodzi od Pre-Exposure Prophylaxis – czyli profilaktyka przed ekspozycyjna. Oznacza to nic innego jak przyjmowanie profilaktycznie leków w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia wirusem HIV. Napisałem zmniejszenia ryzyka ponieważ profilaktyka ta nie zapobiega całkowicie zakażeniu. Jak zapewne wiecie na rynku od kilku lat dostępne są leki antyretrowirusowe podawane osobom pozytywnym w celu zmniejszenia ilości wirusa w ich organizmie i zablokowaniu dalszego jego namnażania. Skuteczność tych leków w przeciągu ostatnich lat została ustalona na poziomie 89% (dane sprzed 3 lat, więc być może dziś wygląda to jeszcze lepiej) przy terapii monolekowej (gdzie podawany jest jeden lek, który w 89% przypadków jest skuteczny w obniżaniu poziomu wiremii) oraz na poziomie 96% przy terapii duolekowej (gdzie osobom pozytywnym podawane są dwa leki antyretrowirusowe jednocześnie w terapii mieszanej).

Na podstawie tych obserwacji i badań uznano, że istnieje duże prawdopodobieństwo, że leki stosowane u osób seropozytywnych będą skuteczne w eliminowaniu zakżeń HIV u osób negatywnych, ponieważ mechanizm ich działania polega głównie na hamowaniu namnażania się wirusa co automatycznie uniemożliwia jego ekspansję w organizmie. Już po pierwszych próbach na zdrowych ochotnikach teza ta stała się słuszna co zaowocowało powstaniem PrEP. To trochę tak jakby brać paracetamol regularnie w celu uniknięcia bólu głowy. Zaznaczyć jednak trzeba, że schematy podawania PrEP w zależności od leku, wieku pacjenta i stanu jego zdrowia różnią się między sobą i muszą zostać ustalone z lekarzem, który PrEP przepisuje.

Najczęściej jednak w przypadku najpopularniejszych leków jak Truvada czy Epivir schemat przyjmowania to jedna tabletka raz na dwa-trzy dni, przy czym wskazana jest regularność brania. Leki te nie są obojętne organizmowi i wywołują szereg efektów niepożądanych jak biegunka, nudności, wymioty, zaburzenia snu i czuwania, bóle głowy, zawroty głowy, drgawki, anemię, zaburzenia łaknienia i inne. Jednak efekty zdrowotne tych leków przewyższają efekty uboczne ich przyjmowania toteż Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) wyraziła o nich pozytywną (nomen omen) opinię i dopuściła ich stosowanie jako PrEP. PrEP nie jest skuteczny w przypadku kiedy osoba go stosująca bierze tabletki jak jej się przypomni lub w dzień kiedy planuje sex a w inne nie. PrEP podobnie jak inne terapie zapobiegawcze musi być prowadzony systematycznie i regularnie.

Stosowanie PrEP’u nie zwalnia z obowiązku używania prezerwatyw w kontaktach seksualnych. PrEP jest jedynie dodatkowym zabezpieczeniem przed ewentualnym zakażeniem. PrEP skutecznie obniża prawdopodobieństwo zakażenia HIV ale nie niweluje go całkowicie!

W Polsce jak już się osobiście dowiedziałem PrEP NIE FUNKCJONUJE w żaden logiczny sposób. To znaczy, że nawet jeśli któremuś z Was przyjdzie od głowy samodzielnie płacić za tabletki (miesięczna kuracja to ok. 2000-4000zł.) to jest bardzo nikła szansa, że jakikolwiek lekarz będzie skłonny wypisywać Wam na nie receptę. Wynika to z olbrzymiego braku wiedzy na ten temat oraz zwyczajnie strachu przed nieznanym.

W Niemczech i USA PrEP jest częściowo lub całkowicie refundowany (całkowicie jeśli osoba stosująca PrEP związana jest zawodowo z osobami seropozytywnymi i istnieje uzasadnione zagrożenie jej zakażenia – głównie pracownicy medyczni pracujący na oddziałach zakaźnych lub z osobami pozytywnymi i ich próbkami krwi i spermy/śluzu; częściowo refundowany PrEP jest w przypadku gdy osoba go przyjmująca jest w stałym związku partnerskim/małżeńskim z osobą zakażoną poda warunkiem, że jest ona leczona antyretrowirusowo). Nie wiem dokładnie jak jest w innych krajach UE, ale postaram się poszerzyć tą wiedzę i jeśli będziecie mieć o to pytania – postaram się odpowiedzieć na nie rzetelnie.

Drugim tajemniczym skrótem jest PEP. Jak nietrudno wywnioskować jest to skrót od Post-exposure Prophylaxis – czyli profilaktyka poekspozycyjna.  Tutaj sprawa jest nieco bardziej skomplikowana niż przy PrEP i liczy się tu właściwie każda minuta. PEP polega na podaniu leków po ekspozycji na wirusa HIV z założeniem, że mogło z dużym prawdopodobieństwem dojść do zakażenia.

Kluczową rolę odgrywa tu czas i leki powinny zostać podane maksymalnie do 72 godzin od niebezpiecznego zachowania. Jednak im dłużej się czeka z podaniem leków tym bardziej zmniejsza się szansa na ich skuteczne zadziałanie i wyhamowanie replikacji wirusa. W PEP podaje się z reguły dwa lub trzy leki skombinowane 2 razy dziennie przez minimum 30 dni codziennie. Zanim jednak leki zostaną podane, robiony jest test na HIV i wywiad medyczny, na podstawie którego lekarz orzeka czy PEP ma zasadność czy nie. Najczęściej jednak dla świętego spokoju pacjenta i własnego, lekarze przepisują dwie pierwsze dawki bezpłatnie oraz recepty na kolejne dawki (terapia jest płatna i tylko w uzasadnionych przypadkach częściowo refundowana – głównie wtedy kiedy do potencjalnego zakażenia doszło w czasie wykonywania czynności zawodowych (pracownicy medyczni) i/lub sytuacjach karalnych jak gwałt (nie funkcjonuje to w Polsce o ile wiem).

W czasie pisania tego artykułu udało mi się ustalić z dużym prawdopodobieństwem, że PEP w Polsce jest refundowany w całości lub częściowo w zależności od przypadku. Na pewno nie będzie problemu z otrzymaniem PEP’u w większych szpitalach, w których są oddziały zakaźne.

Terapia antyretrowirusowa dla osób HIV+ jest w całej Unii Europejskiej nieodpłatna i podlega ścisłemu monitorowaniu co oznacza, że pacjent regularnie poddawany jest badaniom na poziom wiremii we krwi i spermie/śluzie szyjkowym oraz innych parametrów życiowych. Kontrolowany jest także ogólny stan zdrowia.  Terapia jest dożywotnia i może być wielokrotnie modyfikowana tak aby dobrać pacjentowi najlepszy lek lub zestaw kombinowanych leków dających najlepsze efekty w postaci niskiej – niewykrywalnej wiremii.

Wiremia – niewykrywalna/undetectable

Tutaj kilka kluczowych informacji na temat wiremii i mitów o niej krążących w społeczeństwie. Wiremia to generalnie ilość kopii wirusa w pobranej próbce. Ale uwaga – wiremię bada się we krwi w początkowych etapach leczenia antyretrowirusowego. Kiedy leczenie przynosi efekty w postaci obniżenia jej wartości (badane są też inne wskaźniki ale nie ma sensu się w tym artykule w nie zagłębiać) badaniu poddaje się także próbki spermy/śluzu szyjkowego niekiedy także śliny i płynu mózgowo-rdzeniowego, w których także występuje HIV.

Za poziom niewykrywalny wiremii przyjmuje się wartość poniżej 40-50 kopii RNA HIV/ml pobranej krwi. Zaznaczyć natomiast trzeba bardzo dokładnie, że tak niski poziom wiremii nie oznacza, że osoba zakażona HIV nie może zakażać. Może! Jeśli wiremia we krwi i w płynach ustrojowych nie przekracza tych wartości wtedy można uznać, że faktycznie osoba pozytywna nie jest zdolna do przenoszenia zakażenia dalej. I tu kolejny warunek. O niewykrywalności lub o poziomach wiremii poniżej poziomu wykrywalności mogą mówić osoby, które leczone są skuteczną, niezmodyfikowaną terapią minimum 18 miesięcy.

W innym przypadku osoba taka uznawana jest wciąż za potencjalnie zakaźną.

Inna ważna sprawa jest taka, że ani PrEP, ani PEP, ani nawet skuteczna terapia antyretrowirusowa, niska wiremia i zdrowy styl życia nie zwalniają nikogo (zarówno osoby negatywne HIV jak i pozytywne HIV) z ochrony przed zakażeniem siebie i innych, nie zwalnia to ze stosowania prezerwatyw w stosunkach seksualnych lub unikania zachowań potencjalnie zakaźnych.

Odporność na HIV i Superinfekcja

W ciągu ostatnich kilkunastu lat udało się zidentyfikować kilka rodzajów wirusa HIV i przebadano je pod różnymi kątami m.in. pod kątem wirulencji (zjadliwości) czyli zdolności do wnikania wirusa do organizmu, namnażania się i uszkadzania komórek. Okazało się, że niektóre typy HIV wykazują mniejszą wirulencję od pozostałych. Zaznaczam tu od razu, że istnieją dwa gówne typy wirusa HIV – HIV1 i HIV2, przy czym HIV1 ma kilka podtypów z podgrupami a HIV2 4 podtypy.

Badania wykazały, że pewna grupa ludzi może być odporna na najbardziej rozpowszechnione typy HIV – wirus w ich organizmach się nie replikuje i nie daje żadnych objawów, nie znaczy to jednak, że osoby ty nie mogą zarazić się HIV. Mogą ale innym typem – mniej dostępnym. Nie poznano do tej pory mechanizmu tej odporności mimo, że badania trwają. Być może jest to kwestia genetyczna lub swoistego rodzaju sposób funkcjonowania ich układu odpornościowego.

Wiele osób HIV+ wychodziło z prostego założenia i niestety do dziś wiele osób tak myśli, że skoro są HIV+ to seks z osobą HIV+ bez zabezpieczenia nie jest dla nich niebezpieczny. Mylą się niestety w tym myśleniu ponieważ wirus HIV jest wirusem aktywnym i zdolnym do mutacji między sobą. Osoby zakażone różnymi typami HIV uprawiające seks bez zabezpieczenia narażają się na tzw. Superinfekcję, która polega na nadkażeniu organizmu dodatkowym typem wirusa lub aktywowaniu replikacji wirusa już posiadanego. Szlag trafia wtedy całą terapię antyretrowirusową i leczenie należy zaczynać od początku. Ponadto niespełna dwa lata temu szwedzcy naukowcy odkryli nowy typ HIV znacznie bardziej aktywny od dotychczas poznanych, który wydaje się być rekombinowanym wirusem z poznanych dotychczas typów – krótko mówiąc mutant, który w krótszym czasie wywołuje AIDS.

Autor: Czarek Stawecki


Autor jest specjalistą zdrowia publicznego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej w zakresie profilaktyki STD oraz zachowań seksualnych. Zawodowo pracuje w swoim pierwotnym zawodzie, jako pielęgniarz. W prywatnym zakresie prowadzi badania i obserwacje seksuologiczne i zdrowotne. Ma słabość do brodatych facetów w okularach, skórzaków oraz garniturowców. Lubi sernik i kawę.

tumblr twitter facebook pinterest

  • sosna

    Witam, poszukuję informacji na temat najwcześniejszego czasu po ekspozycji w którym wynik z wykonania badań RNA HIV byłby wiążący przy jednoczesnym przyjmowaniu od 24 h po ekspozycji PEP. W tym temacie wiedza lekarzy z poradni jest dziwnie niewielka, sprzeczne informacje, raz słyszę, że PEP może na tyle usunąć wirus, że badanie RNA HIV go nie wykryje i trzeba czekać, miesiąc, a kolejny raz słyszę, że bez względu na przyjmowanie PEP, badanie RNA HIV pokaże wirusa już w kilkanaście godzin po ekspozycji, bo gdyby tak nie było całe krwiodawstwo byłoby w niebezpieczeństwie, a jednak na podstawie badania RNA HIV zapada decyzja czy krew jest zdatna czy nie. Ręce opadają, bo nie wiadomo, czy ktoś mówi to co wie, czy wie to co mówi. Jeśli ktoś jest zorientowany w temacie proszę o odpowiedz.

  • Mr Leather Poland 2017

    juz raz tu komentowałem ale post został usunięty najwyraźniej… w czasie wyborów padło takie pytanie, to prawda, ale jak już wcześniej prosiłem, należy sie sprostowanie, gdyż (nie wiem jak inni) udzieliłem odpowiedzi, była w języku angielskim, przytoczyłem nawet przykład dzięki któremu wiem o nich. Wiec może autor tekstu miał problemy ze zrozumieniem?

  • adek

    Jeżeli chodzi o PreP – w instrukcjach na stronach internetowych podaje się, ze lek można stosować minimum 24-2 godziny przed seksem bez zabezpieczenia i leku nie trzeba przyjmować regularnie. Nie wiem na jakim etapie są badania obecnie, ale zgadzam się z faktem, że wiedza w Polsce na ten temat jest znikoma. I to jest straszne, bo wzrost zachorowań na kiłę czy rzeżączkę w kraju jest przerażający…

  • Marcin2

    Za poziom niewykrywalny wiremii przyjmuje się wartość poniżej 40-50 kopii RNA HIV/ml pobranej krwi. Zaznaczyć natomiast trzeba bardzo dokładnie, że tak niski poziom wiremii nie oznacza, że osoba zakażona HIV nie może zakażać. Może! Jeśli wiremia we krwi i w płynach ustrojowych nie przekracza tych wartości wtedy można uznać, że faktycznie osoba pozytywna nie jest zdolna do przenoszenia zakażenia dalej.

    Czyli moze, ale nie moze. #AmatorskiePisanie

    • Ferguson

      Przykro mi, że tak to zostało zrozumiane, ale niestety takie są fakty. Niska wiremia jest sygnałem jedynie tego, że replikacja (namnażanie) wirusa zostało znacząco ograniczone co nie znaczy, że zahamowane. Wirus w organizmie nadal się powiela ale w znacznie mniejszych ilościach i zdecydowanie wolniej niż bez leczenia. Wynika to z faktu, że nie wszystkie limfocyty są od samego początku chronione lekami stosowanymi w terapii. Gdyby tak było można byłoby mówić o wyleczeniu, a jednak wyleczenie tu nie zachodzi.
      Mowa tu o objętości krwi z ilościową zawartością kopii wirusa nie bez powodu. Ponieważ pojedyncza kopia wirusa HIV nie jest w stanie dokonać ekspansji (zakażenia) całego organizmu. Do tego potrzebne jest ich więcej. Z badań nad HIV wynika wyraźnie, że zakażenie następuje przy ilości kopii wirusa większej niż 50 sztuk/ml krwi. Równie dobrze 50 kopii wirusa mogłoby się znaleźć w objętości krwi 10-krotnie mniejszej, ale za obowiązującą granicę przyjęto właśnie 40-50/ml. Skąd rozbieżność 40-50? Wynika ona z rodzaju stosowanych oznaczeń (badań/metod diagnostycznych). Pozwolę sobie tu przytoczyć fragment artykułu pani dr. Rogowskiej-Szadkowskiej:
      “(…) W badaniu przeprowadzonym w Kanadzie analizowano wyniki uzyskane w dwóch grupach mężczyzn: w 25 osobowej grupie osób, które właśnie rozpoczęły leczenie antyretrowirusowe i w grupie mężczyzn leczonych przynajmniej od 4 lat, mających niewykrywalną wiremię we krwi. Używano metody Bayer Diagnostic b-DNA, której granicą wykrywalności jest 50 kopii RNA HIV/ml we krwi i 300 kopii/ml w nasieniu. Oznaczenia wykonywano w tym samym czasie we krwi i w nasieniu.(…)
      (…)Długie, skuteczne wirusologicznie leczenie antyretrowirusowe nie eliminuje możliwości wykrycia HIV w nasieniu: pobrano pojedyncze próbki od 13 mężczyzn leczonych skutecznie od ponad 4 lat (średnio 82 miesiące) i wykazano wykrywalne ilości wirusa u czterech (31%).(…)
      (…)W badaniu prowadzonym w Paryżu badano mężczyzn uczestniczących w programie wspomaganego rozrodu, prowadzonego w szpitalu Pitie-Salpetriere w Paryżu. Od 2002 r. program prowadzi oczyszczanie (płukanie) plemników pobranych od mężczyzn zakażonych HIV celem podania ich niezakażonym partnerkom. Zbadano 264 pary próbek krwi i nasienia, pobranych w latach 2002-2008 od 145 zakażonych mężczyzn. . HIV RNA oznaczano inną metodą, niż w badaniu kanadyjskim (Taqman HIV-1 assay, którego granicą wykrywalności jest 40 kopii/ml krwi i 200 kopii/ml w nasieniu). Badano płyn nasienny pozostały po usunięciu plemników.
      W większości próbek HIV był niewykrywalny zarówno we krwi, jak i w nasieniu (225/265 – 85,3%). U 9 mężczyzn (3.4%) HIV wykryto we krwi i w nasieniu, a w 23 przypadkach (8,7%) HIV RNA nie był wykrywalny w nasieniu, natomiast znajdował się we krwi. W 7 próbkach (2.7%) HIV był niewykrywalny we krwi, ale obecny w nasieniu, w ilości od 255 do 1 230 kopii/ml.
      W obu tych doniesieniach wykazano powtarzalne przypadki wykrywania HIV w nasieniu, mimo niewykrywalności we krwi. Nie wiadomo, jaki poziom wiremii w nasieniu wiąże się z ryzykiem przeniesienia zakażenia a partnerkę/partnera seksualnego. W badaniu francuskim nie wykazano przypadku przeniesienia zakażenia na partnerkę, poza jednym – pacjenta nie stosującego się dokładnie do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków antyretrowirusowych, u którego nastąpił ponowny wzrost poziomu wiremii.
      Autorzy obu doniesień podkreślili, iż niewykrywalny poziom HIV we krwi spowodowany skuteczną terapią antyretrowirusową nie musi prowadzić do usunięcia wirusa z nasienia, nie wyklucza więc ryzyka przeniesienia zakażenia HIV podczas kontaktów seksualnych bez używania prezerwatywy.(…)”

      W artykule celowo nie chciałem zawierać takich szczegółowych informacji, bo często są one niezrozumiałe dla niestety ogromnego grona czytelników lub źle interpretowane – najczęściej niestety na zasadzie – mam niewykrywalny poziom HIV to jestem zdrowy. A to nieprawda.
      Póki co HIV jest zakażeniem nieuleczalnym zaliczanym do chorób przewlekłych, został przeniesiony z chorób śmiertelnych kilka lat temu właśnie dzięki skutecznym terapiom lekowym.

      • Ferguson

        Ponadto o możliwości zakażenia się HIV od osoby +U (dodatniej z niewykrywalnym poziomem/ poniżej granicy wykrywalności) świadczy fakt możliwości nadkażenia. Jeśli przykładowo dwie osoby +U będą miały ze sobą stosunek w trakcie którego wirus jednej z nich przeniknie do ciała drugiej może to uaktywnić kaskadę mutacyjną wirusa HIV powodując albo namnożenie jednego lub obu typów wirusa lub powstania innego, zmutowanego typu (póki co Szwedzi wykazali, że zdarza się to dość rzadko). Natomiast jeśli taka sytuacja będzie miała miejsce, a “nadkażona” osoba będzie miała kontakt seksualny z osobą “-” bez zabezpieczenia to szanse na transmisję wirusa są znacząco wysokie.

    • Ferguson

      Ponadto o możliwości zakażenia się HIV od osoby +U (dodatniej z niewykrywalnym poziomem/ poniżej granicy wykrywalności) świadczy fakt możliwości nadkażenia. Jeśli przykładowo dwie osoby +U będą miały ze sobą stosunek w trakcie którego wirus jednej z nich przeniknie do ciała drugiej może to uaktywnić kaskadę mutacyjną wirusa HIV powodując albo namnożenie jednego lub obu typów wirusa lub powstania innego, zmutowanego typu (póki co Szwedzi wykazali, że zdarza się to dość rzadko). Natomiast jeśli taka sytuacja będzie miała miejsce, a “nadkażona” osoba będzie miała kontakt seksualny z osobą “-” bez zabezpieczenia to szanse na transmisję wirusa są znacząco wysokie.

  • Marcin

    Dzięki za ten artykuł. Sporo wyjaśnia!

    • Podziękowania należą się autorowi, że po raz kolejny publikuje tekst, który każdy powienien przeczytać.